한국 2026년 건강보험 ‘필수의료 보상 강화·지출 효율화’ 추진…외래 과다이용 본인부담 90% 기준, ‘연 300회’로 조정 검토

한국 정부가 2026년도 국민건강보험 시행계획을 통해 ‘필수의료 보상은 강화하되 재정 지출은 효율화’하는 방향을 재확인했습니다. 보건복지부는 2월 25일 건강보험정책심의위원회(건정심) 논의를 거쳐 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028) 3차년도 이행계획을 정리했고, 총 75개 세부 과제를 추진하겠다는 틀을 제시했습니다.

계획의 한 축은 지역·필수·공공의료 보상 강화입니다. 정부는 분만·소아 등 필수의료 영역의 보상을 늘리고, 건강보험 수가 산정에 영향을 주는 ‘상대가치’ 조정 방안을 상반기 중 마련한 뒤, 과보상 영역을 조정해 확보한 재원을 하반기에 저보상 필수의료로 돌리는 방식으로 2030년까지 수가 균형을 달성하겠다는 구상을 내놨습니다.

다른 한 축은 지출 관리 장치 강화입니다. 정부는 합리적 의료이용을 유도하기 위해 외래진료 ‘본인부담 90%’ 적용 기준을 현행 ‘연 365회 초과’에서 ‘연 300회 초과’로 낮추는 방안을 2026년 하반기 중 추진하겠다고 밝혔습니다. 다만 이는 시행령 개정 등 후속 절차를 거쳐야 하는 ‘추진 계획’ 성격이어서, 실제 적용 시점과 세부 기준은 향후 확정·공표되는 내용을 확인할 필요가 있습니다. 현재는 2024년 7월 1일부터 ‘연 365회를 초과하는 외래진료’에 대해 본인부담률 90%를 적용하는 제도가 시행 중입니다.

독자들이 가장 헷갈리기 쉬운 부분은 ‘횟수 산정 방식’과 ‘예외’입니다. 현행 365회 기준 제도에서 외래 이용 횟수는 ‘처방일수’나 ‘입원일수’ 등을 제외한 ‘순수 외래진료’ 기준으로 산정되며, 기준을 넘는 순간부터가 아니라 ‘초과분’에 적용됩니다. 즉 365회를 넘긴 경우, 366회째부터(초과분 외래진료에) 본인부담률 90%가 적용되는 구조입니다.

또한 중증·희귀질환 등으로 외래진료가 불가피한 경우에는 적용 대상에서 제외됩니다. 정부가 안내한 현행 예외 범위에는 18세 미만 아동, 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등 취약계층(산정특례 대상 포함)이 포함됩니다. 향후 ‘연 300회’로 기준을 낮추는 방안이 실제로 시행될 경우에도, 큰 틀에서 예외·산정 방식은 유사하게 설계될 가능성이 거론되지만(정부가 구체안을 확정해 공표하기 전까지는) 세부 기준은 최종 개정 내용에 따라 달라질 수 있습니다.

보스턴 지역 한인 유학생·거주민에게 이 변화는 한국에 있는 가족의 의료 이용 패턴과 비용에 직접 연결될 수 있습니다. 특히 만성질환으로 의원·외래 방문이 잦은 부모님·조부모님이 있다면, 기준이 낮아질 때 ‘초과분 본인부담’이 늘어날 여지가 있습니다. 반대로 산정특례 등록(중증·희귀질환 등)이나 임신·아동 등 예외 사유에 해당하면 제도 적용을 받지 않을 수 있어, “방문 횟수만으로 부담이 곧바로 늘어난다”라고 단정하기는 어렵습니다.

독자 행동 포인트

• 한국에 있는 가족 중 외래 방문이 매우 잦은 분이 있다면, ‘외래 방문 횟수’가 처방·입원일수 등을 제외한 ‘순수 외래진료’ 기준으로 계산된다는 점과, 기준을 넘긴 ‘초과분’에 적용된다는 점을 먼저 확인해 두는 것이 혼선을 줄입니다.
• ‘연 300회’ 조정은 2026년 하반기 추진 계획(시행령 개정 등 절차 필요)인 만큼, 귀국 치료·검진 일정이 있다면 현행(365회 기준)과 향후 변경 가능성을 함께 염두에 두고, 진료 전 병원 또는 국민건강보험공단 안내를 통해 최신 적용 기준을 확인하는 정도로 준비하는 편이 현실적입니다.

정부는 이와 함께 비급여 항목 관리 강화(관리급여 도입 등), 요양기관 부당청구 사전 예방 활동 확대, 상반기 중 ‘5년 단위’ 중장기 재정 전망 추계 공개, 하반기 중 지역가입자 재산보험료 ‘등급제→정률제’ 전환 추진도 함께 제시했습니다. 제도 변화는 확정·공표되는 세부안에 따라 실제 체감이 달라질 수 있어, 향후 시행령 개정 및 후속 발표에서 기준·예외·적용 시점을 다시 확인할 필요가 있습니다.